Peyronieho choroba a priapizmus
Peyronieho choroba
Peyronieho choroba nie je častým ochorením a je potrebné si ju nemýliť s prirodzeným (nebolestivým) zakrivením penisu, ktoré môže byť u každého muža rôzne.
Bolesť pri dotyku pohlavného údu, bolestivá erekcia, bolesť pri pohlavnom styku, deformity, skrátenie, zúženie, vznik zárezov, zakrivenie či závesný efekt penisu (hinge effect; stoporený penis padá dole, akoby mal na báze kĺb alebo pántu) môžu byť prejavom Peyronieho choroby (PD). Tá predstavuje poruchu hojenia poranení, pri ktorej dochádza k zjazveniu fibrotického tkaniva. Na penise vznikajú neelastické jazvy a ochorenie často sprevádza i erektilná dysfunkcia (ED). Choroba sa vyskytuje u 4 - 9% dospelých mužov. Spontánne vymizne iba zriedkakedy.
Presné príčiny vzniku PD sú dodnes málo známe. Predpokladá sa, že významným spúšťačom by mohla byť násilná penetrácia a/alebo úraz(y) penisu. Moderný výskum sa zameriava na objasnenie mechanizmu hojenia poranení, fibrózy a vzniku jaziev, aby tak mohol priniesť nové svetlo aj do zmieňovanej choroby.
PD sa nevyskytuje len u starších mužov, ale aj u mužov mladších, kde si môže vyžadovať časnú agresívnejšiu terapiu (zaznamenaná menšia miera výskytu ED, častý prejav počas akútnej fázy, početné plaky, uhol zakrivenia penisu menší ako 60˚, často pri diabete).
Základom vyšetrenia pacienta je zistenie anamnézy, fyzické a zobrazovacie vyšetrenie. Jedná sa o nástup a dĺžku trvania daných symptómov, popis samotných znakov a symptómov, prítomnosť (a aký typ) alebo absencia bolesti. Ak pacient pociťuje bolesť pri prvom vyšetrení, znamená to, že ochorenie je vo svojej akútnej fáze. Je potrebné detegovať prípadný výskyt porúch hojenia poranení u pacienta alebo v rodine (vrátane výskytu Dupuytrenovej kontraktúry, ktorá sa vyskytuje až u 20% pacientov s PD) a rizikových faktorov ako dyslipidémia, aterosklerózy, fajčenie a diabetes. Dôležité je tiež zhodnotiť stav erektilnej funkcie pacienta a zistenie dĺžky penisu, pretože jeho skrátenie je častou komplikáciou spojenou s PD. Objektívne zhodnotiť zakrivenie penisu je možné pomocou duplexného ultrazvukového vyšetrenia penisu po podaní farmakologického stimulátora, ktorý navodí plnú erekciu penisu. Daným vyšetrením sa vyhodnotí vaskulárny prietok, stupeň zakrivenia, prítomnosť a lokalizácia plakov (neelastické tkanivo, ktoré môže kalcifikovať) či prítomnosť závesného efektu. Okrem toho lekár zisťuje citlivosť penisu pacienta, ktorý aj sám hodnotí vlastnú erektilnú kapacitu (porovnaním kvality erekcie, ktorú zvyčajne dosahuje doma a ktorú dosiahol na vyšetrení).
Liečba môže byť neoperačná alebo operačná. Neoperačná liečba je perorálna (vit. E, kolchicín, aminobenzoát draselný, tamoxifen, karnitín, L-arginín, pentoxyfilín), topická (verapamil), aplikovaná priamo do lézie (steroidy, kolagenáza, verapamil, interferóny), vonkajšia aplikácia energie (penilný ESWT - vyvoláva zápalovú reakciu s následnou lýzou plakov, aplikácia verapamilu s dexametazonom alebo bez dexametazonu pomocou ionoforézy), kombinovaná alebo použitím penilných trakčných zariadení (fsPhysioMed slúži k naťahovaniu penisu a tým k vzniku nového spojivového tkaniva). Niektoré zo spomínaných medikamentov majú len predpokladaný účinok, prípadne majú obmedzený či nepriaznivý účinok (napr. na gastrointestinálny trakt po perorálnom podaní kolchicínu alebo aminobenzoátu draselného).
Operačnú liečbu PD je možné rozdeliť podľa rigidity penisu na:
- plikáciu tuniky (nekomplikované zakrivenia < 60˚, absencia destabilizujúceho "hinge" efektu alebo efektu "hourglass" - zúženie penisu v jeho priebehu) alebo
- čiastočnú excíziu s vytvorením štepu (komplikované zakrivenia > 60˚a prítomnosť vyššie spomínaných efektov) pri adekvátnej rigidite penisu a na
- implantáciu penilnej protézy (najmä implantáciu inflatabilných zariadení) pri neadekvátnej rigidite penisu.
Priapizmus
Ak niekto tvrdí - Stále mi stojí, nemusí to byť až také zábavné alebo hodné gratulácie. Samozrejme, s výnimkou úmyselného či neúmyselného dráždenia objektom túžby či erotickými myšlienkami (zážitkami, predstavami, túžbami), zvlášť, ak má niekto silné libido. Ak je však táto erekcia bolestivá a pretrvávajúca, je možné, že ide o ochorenie zvané priapizmus.
Pri priapizme nie je totiž erekcia výsledkom pohlavného dráždenia, šteklivých pocitov či predstáv, ale výsledkom patologického, bolestivého a pretrvávajúceho naplnenia kavernóznych telies penisu krvou a nie je ukončená ejakuláciou, prípadne erekcia pretrváva aj viac ako 4 hodiny po sexuálnej stimulácii a nie je bolestivá. Keďže spongiózne teleso penisu nie je postihnuté (nie je rigidné spolu so žaluďom), pacienti sú schopní normálne močiť. Je potrebné podotknúť, že ochorenie je pomerne vzácne (najviac sú ohrození muži vo veku 40 - 50 rokov) a podľa niektorých odborníkov vymizne aj samo. To ale nemôže byť dôvodom k tomu, aby muž čakal, kým sa to upraví bez liečby, pretože hrozí trvalé poškodenie erektilnej funkcie. Erekcia pri priapizme nemôže byť ochabnutá pretrvávajúcim arteriálnym prítokom alebo znemožneným venóznym odtokom z kavernóznych telies. Po 4 - 6 hodinách stálej erekcie dochádza k hypoxii, hyperkapnii a acidóze, zvyšuje sa viskozita krvi a vzniká edém trabekúl (steny sínusoidov - dutín kavernóznych telies). Po 12 hodinách patologickej erekcie dochádza k zmenám buniek hladkého svalstva trabekúl a po 24 hodinách k ich nekróze alebo fibróze. Po trombóze a fibróznej prestavbe trombu sa uzatvárajú príslušné arterioly (aa. helicinae), čo spôsobí trvalú erektilnú dysfunkciu.
Priapizmus môže byť nízkoprietokový (venookluzívny, statický), čiže ischemický alebo vysokoprietokový (arteriogénny, dynamický), teda neischemický. Dynamický priapizmus je výsledkom pretrvávajúcej nebolestivej erekcie (penis nie je taký rigidný) s priaznivou prognózou aj pri dlhšom trvaní ochorenia. Horší je statický, ktorý, čím dlhšie trvá, tým je ťažšie liečiteľný. Erekcia je bolestivá, zlyháva mechanizmus detumescencie (posledná fáza erekcie, ústup prekrvenia po ejakulácii), resp. venózna drenáž penisu je blokovaná mechanicky.
Podľa príčin vzniku delíme priapizmus na:
- primárny (idiopatický; príčiny nie sú známe) a
- sekundárny po:
- topickej aplikácii liečiv na podporu potencie
- podaní:
- liekov ovplyvňujúcich CNS - fenotiazíny (chlorpromazín, levopromazín, thioridazín), antidepresíva (Phenelzin, Trittico), benzodiazepíny (diazepam, clozapin) a drogy (alkohol, marihuana, kokaín)
- antikoagulancií (heparín, warfarín), antihypertenzív (napr. hydralazín, dihydralazín, prazosín), testosterónu, androstendiónu, tamoxifenu, erytropoetínu, tukových emulzií i. v. a lokálnych afrodiziák aplikovaných na penis.
Ďalej rozlišujeme:
- priapizmus pri kosáčikovitej anémii, trombocytémii a leukémii, karcinóme močového mechúra, obličky, rekta a i.
- priapizmus pri cerebrospinálnych léziách
- poúrazový priapizmus (lacerácia - poškodenie steny kavernóznej tepny kompresiou po sedlovom úraze perinea /hrádze/ s následným prenikaním krvi do sinusoidálnych priestorov cez trhlinu v jej stene). Ide o dynamický priapizmus s typickým prejavom po niekoľkých dňoch až mesiacoch po úraze. K poškodeniu mohlo okrem úrazu dôjsť aj špičkou ihly pri intrakavernóznej injekcii.
Vyšetrenie zahŕňa palpáciu, rozbor krvi (krvný obraz, hemokoagulácia), detekciu acidobázických pomerov (ABR) v krvi z kavernóznych telies, duplexnú sonografiu penilných tepien a v prípade dynamického priapizmu aj faloarteriografiu.
Cieľom terapie je detumescencia kavernóznych telies a zachovanie erekcie. Priebeh liečby závisí od dĺžky trvania a typu priapizmu. Môže ísť o:
- lokálne chladenie penisu ľadom (po 4 až 12 hodinách nepretržitej erekcie)
- embolizácia penilnej tepny pri dynamickom priapizme (odporúča sa dočasná embolizácia, pretože trvalá zvyšuje riziko ED)
- po neúspešnej liečbe statického priapizmu sympatomimetikami (do 24 hodín trvania priapizmu a po neúspechu chladenia) sa pristupuje k chirurgickej liečbe (po viac než 24 hodinovom trvaní priapizmu a neúspechu podávania sympatomimetík). Ide o tzv. chirurgické shunty (distálne a v prípade neúspechu aj proximálne).